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Votre C.E.R. |
Dans quel C.E.R avez-vous passé votre permis ?
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Département
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Nom du C.E.R.
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Votre moto |
| Votre choix fait partie du panel privilégié |
Votre choix est différent |
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Vous-même |
| Date de naissance |
(ex: 18/03/1992) |
| Vous êtes |
un homme
une femme
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Date de permis moto |
(ex: 01/11/2010) |
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Votre bonus moto |
(50 <= Bonus <= 100) si vous êtes assuré en moto |
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Sur quel véhicule |
(ex:Yahama XT 125) |
| Depuis
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| Date de permis auto |
(si vous possédez votre permis auto) |
| Votre bonus auto |
(50 <= Bonus <= 100) si vous êtes assuré en auto |
| Déclaration |
| Avez-vous déclaré des sinistres ? |
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Nombre de sinistres |
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Avez-vous eu une suspension de permis pour conduite en état d'ivresse dans les 5 dernières années ? |
Oui
Non |
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Avez-vous eu un retrait ou une suspension du permis supérieur à 30 jours dans les 2 dernières années ?
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Oui
Non |
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Les garanties souhaitées |
| Les garanties |
F1=Responsabilité-Défense&recours-garantie du pilote
F2= F1 + Incendie & Vol
F3= F2 + Dommages par collision
F4= F3 + Tous risques
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Vos coordonnées |
| Nom et prénom |
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| Adresse |
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| Code postal |
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| Ville |
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